Traqueostomía: riesgos

Las traqueotomías suelen ser seguras, pero conllevan algunos riesgos. Lo más probable es que algunas complicaciones se presenten durante la cirugía o poco después. El riesgo de dichas complicaciones aumenta en gran medida cuando la traqueotomía se realiza como un procedimiento de emergencia. Algunas de las complicaciones inmediatas son:

• Sangrado
• Daño en la tráquea
• Aire atrapado en el tejido debajo de la piel del cuello (enfisema subcutáneo), que puede causar problemas de respiración y daño en la tráquea o el esófago
• Acumulación de aire entre la pared del tórax y los pulmones (neumotórax), que produce dolor, problemas de respiración o colapso pulmonar
• Se puede acumular sangre (hematoma) en el cuello y comprimir la tráquea, lo cual produce problemas de respiración
• Mala colocación o desplazamiento del tubo de traqueotomía

Cuanto más tiempo quede colocada una traqueotomía, más probable será que se presenten complicaciones a largo plazo. Estas complicaciones son:

• Desplazamiento del tubo de traqueotomía de la tráquea
• Estrechamiento de la tráquea
• Formación de tejido anormal en la tráquea
• Obstrucción del tubo de traqueotomía
• Desarrollo de un pasaje anormal entre la tráquea y el esófago (fístula), que puede aumentar el riesgo de que ingresen líquidos o alimentos en los pulmones
• Desarrollo de un pasaje entre la tráquea y la arteria innominada (fístula traqueoinnominada), que puede generar un sangrado potencialmente mortal
• Infección
• Colonización bacteriana, que puede causar enfermedades, como neumonía

Si aún se necesita la traqueotomía después de recibir el alta del hospital, el paciente debe asistir a consultas regulares para controlar las posibles complicaciones. También debe recibir instrucciones para saber cuándo llamar al médico en el caso de que presente problemas, como:

• Sangrado en la zona de la traqueotomía o en la tráquea
• Dificultad para respirar a través del tubo
• Dolor o cambio en el nivel de comodidad
• Enrojecimiento
• Hinchazón
• Cambio en la posición del tubo de traqueotomía

Traqueostomía: cuidados

El paciente traqueostomizado tiene riesgo de sufrir una posible infección debido a su comunicación directa entre el medio ambiente y el árbol bronquial. Por lo que se debe lograr la permeabilización de su vía aérea mediante la aspiración de secreciones. Se administra oxígeno y se mantiene un ambiente húmedo que favorezca la fluidificación de estas para poder evitar su acumulación.

Además se realizará fisioterapia respiratoria para ayudar al paciente a movilizar las secreciones para facilitar su eliminación, como por ejemplo, el drenaje postural, tos asistida, espirometría, etc. y, por otro lado, se realizarán terapias de fortalecimiento de la musculatura deglutoria para evitar posibles trastornos comunes en este tipo de paciente. Se proporcionará ventilación asistida mediante el BiPAP (generador de flujo con presión binivelada) para reducir su esfuerzo ventilatorio y mejorar su descanso en caso de que presente dificultad para respirar durante la noche.

Debemos evitar que el tubo de de traqueostomía salga al exterior y desinfectar el estoma cada 8-12h, o como mínimo a diario con solución antiséptica. Una vez cicatrizado el tejido de ostomía, la cánula se cambiará cada 2-4 días utilizando una técnica antiséptica estricta. 

La zona se debe mantener sin traumatismos, infecciones y secreciones. Antes de las primeras 36 horas después de la intervención, no se puede retirar la cánula porque el estoma podría colapsarse, lo que supondría una complicación en la reintubación y hemorragias debido a sensibilidad de la zona.

Traqueostomía: material

El material utiliado para la realización de una traqueostomía es: 

• Hoja de bisturí.
• Pinzas de mosquito.
• Pinza de laborde.
• Separadores.
• Cánula de traqueostomía: son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.
• Pinzas hemostáticas.
• Tijeras.
• Agujas curvas para suturas.
• Seda fina.
• Jeringuilla de control y agujas de 1 cm.
• Guantes estériles.
• Gorro y mascarilla.
• Gafas de protección. 
• Desinfectante local.
• Anestésico local.
• Paños estériles.
• Gasas, apósitos.
• Equipo de aspiración de secreciones. 

Traqueostomia: procedimiento.

Localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación, fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales.

Incisión horizontal, aproximadamente 1 cm por debajo del cartílago cricoides y tomando como referencias laterales los dos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.

El abordaje mediante incisión vertical es más sencillo, permitiendo una exposición más rápida de las estructuras y permite llegar a tráquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.

Una vez realizada la incisión horizontal, incisión del tejido celular subcutáneo y platisma, con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos

Identificación de línea alba y venas yugulares anteriores. Sección vertical del rafe medio (zona avascular) y disección de musculatura prelaríngea sin desplazar la tráquea de línea media.

Hemostasia con electrocoagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores, con exposición del arco del cartílago cricoides, istmo de glándula tiroidea y plano anterior traqueal correspondiente a sus 3-4 primeros anillos. El istmo tiroideo puede seccionarse verticalmente con tijera roma, mediante la colocación de dos pinzas de Crile paralelas y en situación paramediana, y ligar con puntos transfixiantes cada lado de forma independiente, lo que va a permitir una mejor exposición traqueal. En su lugar puede ser disecado y rechazado superior e inferiormente, sobre todo en aquellos casos en que sea muy pequeño o la urgencia lo demande.

Se prepara un aspirador ya que la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre, y se comprueba que el balón de la cánula que va a utilizarse, generalmente tipo Portex/Shiley del nº 6 al 8 según el calibre de la luz traqueal, funciona correctamente.

La incisión traqueal deberá realizarse entre el 2º, 3º y 4º anillos traqueales, existiendo diversas modalidades. Se debe elegir aquella que sacrifique el mínimo cartílago posible y que facilite los cambios de cánula, evitando los decúbitos tanto superiores como inferiores.